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QUE CONSULTA DESEA REALIZAR? QUE CONSULTA DESEA REALIZAR?A) Accidente LaboralB) Accidente de TransitoC) Enfermedad LaboralD) Otros

TUVO PARTICIPACION EN EL ACCIDENTE COMO? TUVO PARTICIPACION EN EL ACCIDENTE COMO?A) ConductorB) PeatónC) Otros

Producto del accidente tuvo lesiones? Producto del accidente tuvo lesiones? SI NO NO APLICA

¿Es titular del vehículo con el que circulaba? ¿Es titular del vehículo con el que circulaba? SI NO NO APLICA

¿Su vehículo sufrió daños materiales? ¿Su vehículo sufrió daños materiales? SI NO NO APLICA

¿Cuenta con seguro? ¿Cuenta con seguro? SI NO NO APLICA

¿Conoce cuál es la compañía del tercero participante en el siniestro? ¿Conoce cuál es la compañía del tercero participante en el siniestro? SI NO NO APLICA

¿Intervino personal policial? ¿Intervino personal policial? SI NO NO SABE NO APLICA

¿Recibió asistencia médica en el lugar del accidente? ¿Recibió asistencia médica en el lugar del accidente? SI NO NO SABE NO APLICA

¿Fue trasladado/a algún hospital? ¿Fue trasladado/a algún hospital? SI NO NO APLICA

¿Cuenta con constancias de primera atención médica? ¿Cuenta con constancias de primera atención médica? SI NO

¿Hizo denuncia policial? ¿Hizo denuncia policial? SI NO NO APLICA

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